Bảo hiểm y tế là bảo hiểm bao gồm toàn bộ hoặc một phần rủi ro của một người phát sinh chi phí y tế, làm tăng nguy cơ đối với một số lượng lớn người. Bằng cách ước tính rủi ro tổng thể của chi phí chăm sóc sức khỏe và hệ thống y tế trên hồ bơi rủi ro, một công ty bảo hiểm có thể phát triển một cấu trúc tài chính thông thường, chẳng hạn như phí bảo hiểm hàng tháng hoặc tiền lương, để cung cấp số tiền thanh toán cho các quyền lợi chăm sóc sức khỏe được quy định trong bảo hiểm thỏa thuận. [1] Lợi ích được quản lý bởi một tổ chức trung ương như một cơ quan chính phủ, doanh nghiệp tư nhân, hoặc tổ chức phi lợi nhuận.
Theo Hiệp hội bảo hiểm y tế của Mỹ, bảo hiểm y tế được định nghĩa là "bảo hiểm cung cấp cho các khoản thanh toán lợi ích do bệnh tật hoặc thương tích. Nó bao gồm bảo hiểm cho các tổn thất do tai nạn, chi phí y tế, khuyết tật, hoặc chết ngẫu nhiên và chia cắt" (p. 225).
Hợp đồng giữa nhà cung cấp bảo hiểm (ví dụ: công ty bảo hiểm hoặc chính phủ) và cá nhân hoặc người bảo trợ của họ (ví dụ: nhà tuyển dụng hoặc tổ chức cộng đồng). Hợp đồng có thể được tái tạo (ví dụ: hàng năm, hàng tháng) hoặc suốt đời trong trường hợp bảo hiểm tư nhân hoặc bắt buộc đối với tất cả công dân trong trường hợp kế hoạch quốc gia. Loại và số tiền chi phí chăm sóc sức khỏe sẽ được nhà cung cấp bảo hiểm chi trả được quy định bằng văn bản, trong hợp đồng thành viên hoặc tập sách "Bằng chứng bảo hiểm" cho bảo hiểm tư nhân hoặc trong chính sách bảo hiểm y tế quốc gia.
(Hoa Kỳ cụ thể) Được cung cấp bởi một kế hoạch ERISA do nhà tuyển dụng tài trợ tự tài trợ. Công ty thường quảng cáo rằng họ có một trong những công ty bảo hiểm lớn. Tuy nhiên, trong một trường hợp ERISA, công ty bảo hiểm đó "không tham gia vào hành động bảo hiểm", họ chỉ quản lý nó. Do đó, các kế hoạch ERISA không tuân theo luật tiểu bang. Các kế hoạch ERISA được điều chỉnh bởi luật liên bang dưới thẩm quyền của Bộ Lao động Hoa Kỳ (USDOL). Các chi tiết về phúc lợi hoặc bảo hiểm cụ thể được tìm thấy trong Bản Mô tả Kế hoạch Tổng hợp (SPD). Một kháng cáo phải đi qua các công ty bảo hiểm, sau đó đến Chương trình bảo hiểm của chủ nhân. Nếu vẫn được yêu cầu, quyết định của Ủy ban có thể được đưa đến USDOL để xem xét tuân thủ ERISA, và sau đó nộp đơn kiện tại tòa án liên bang.
Nghĩa vụ của người được bảo hiểm cá nhân có thể có một số hình thức: